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【介入技术】呼吸与危重症医学科：TBLB联合C型臂临床应用策略

2023-07-07 20:55:44     来源 : 北京市垂杨柳医院

呼吸内镜下肺组织的活检方法，被称之为经纤维支气管镜肺组织活检技术(Trans Bronchoscope Lung Biopsy，简称TBLB)，其是极为重要的呼吸内镜技术之一。


【资料图】

一、什么是TBLB？

TBLB，即经纤维支气管镜肺组织活检技术，是将纤维支气管镜插入目标肺叶支气管分支后，经支气管镜的工作通道插入组织活检钳，在盲视或X线透视引导下，活检钳直接穿刺支气管管壁，进入肺实质后张开活检钳，钳取局部目标病理性肺组织标本，进行病理学检查。

TBLB技术应用的目标是，实现病理学诊断。该技术诊断阳性率较高(50%-80%)，同时可联合其他方法如刷检、灌洗等可进一步提高诊断阳性率。

TBLB技术的优势在于，对于肺弥漫性和肺周边的局灶性病变的病理学诊断目标的实现，较常规支气管镜仅能对3~4级支气管管腔内的组织取材，应用范围更广。同时，目前临床上多采用的杯状活检钳，因为其前端为球形且边缘光滑有孔，对组织损伤较轻，并发症发生率低。

二、什么情况下选择TBLB？

肺实质性病变，是首先选择TBLB适应状况。术前影像学技术，X-线或CT等确定病灶的位置、大小以及所处的具体肺叶，是选择TBLB的前提。

1.弥漫性肺实质病变，比如结节病、肺结核(尤其是粟粒性肺结核)、卡氏肺囊虫感染、淋巴管平滑肌瘤病、肺泡蛋白沉积症等疾病，TBLB技术对于病变的诊断或鉴别诊断具有重要价值。

2.局限性肺实质病变，比如肺周边的肿块、结节和浸润病灶，尤其对于病灶于肺内或支气管壁外且没有穿透支气管管壁，行EBPUS-GS难以取得组织时，TBLB联合C臂透视，可精确定位，提高阳性率。

三、TBLB技术的类型有几种？

TBLB技术的类型，可分为无X下引导、单C臂引导和双C臂引导三种：

1.无X引导下TBLB技术：在无C臂情况下，对于胸部平片和CT下肺弥漫性实质病灶时，可以由具有经验的医生操作完成。阳性率低，并发症相对较多。

2.单C型臂X线引导下TBLB技术（Single-arm-X guiding TBLB，SX-TBLB）：在指单C型臂X线直接或造影引导下，完成TBLB操作。

▲单C型臂X线机

单C型臂X线透视下，活检术中可以实时动态成像，了解活检钳的前端位置、钳子是否张开等情况，有助于顺利完成取活检过程。C型臂具有辐射剂量小、感染风险低、占地面积小、便于移动等优势。目前C型臂成像系统正逐渐由影像增强器升级为数字化X射线平板探测器，使辐射剂量更低、有效成像面积更大、成像质量更高，且逐渐转化出更小的体型，来更好地满足临床使用需求。单臂X线引导的优势，是操作简单、方便，术中需要时术者可以自行操作；其劣势是，只能观察到一个平面的状况，立体定位则需要调整病人体位或调整机器。

3.双C型臂X线引导下TBLB技术（Double-arm-X guiding TBLB，DX-TBLB）：是指在双C型臂X线直接或造影引导下，完成的TBLB操作。

▲双C型臂X线机

双臂X线引导的优势，是，术前调整好位置后，术中可以同时观察到二个平面的状况，可以立体定位，且不需要调整病人体位或调整机器；其劣势是，机器属于较大型设备，操作通常需要X线专业技师。

四、C臂X线引导下TBLB具体操作方法及适宜性：

1.双肺弥漫性病变：以选择SX-TBLB技术，较为适宜。

活检部位，多选择右下肺B8、B9和B10段。到达段支气管后，将活检钳送入亚段支气管，在X线透视引导下，把活检钳通过支气管并直接穿刺至病变区，在X线下核准部位，张开活检钳，在呼气末活检钳再推进少许后钳夹，缓慢退出，再换其他肺段活检

2.局限性病变：以选择DX-TBLB技术，较为适宜；也可选SX-TBLB技术。

具体活检方法是，常规支气管镜检查后，到达病变的段支气管，在X线透视引导下，将活检钳循所选择的亚段支气管插入，通过直接穿刺支气管壁到达病变区，当采用SX-TBLB技术，需要转动体位，多轴透视，或变换透视位置(如从垂直改为水平)，当采用DX-TBLB技术，则不需要转动体位，确定活检钳对准病变部位后，张开活检钳，推进少许，在呼气末钳夹，缓慢退出，如无出血，同法活检取组织4~5块。

C臂X线引导下TBLB,直视下操作，判断活检位置，提高穿刺的阳性率，同时减少出血及气胸的风险。

五、常见并发症及处理

1.出血发生率约9%，绝大多数为少量出血，可密切观察。

活检出血量较大时可用下列方法止血：

（1）患侧卧位，吸氧。 

（2）支气管镜先端压迫止血，注入冰盐水、稀释后的肾上腺素或凝血酶。

（3）如出血量较大，应同时予全身止血药物，如垂体后叶素，巴曲亭，静脉补液。必要时应用止血球囊止血治疗。

（4）负压抽吸系统一定要可靠有效，以保证及时将出血吸出，不使其阻塞气道。

2.气胸发生率约10%，一般多能自行吸收，如呼吸困难明显、胸腔积气>30%，可行胸穿抽气或闭式引流。

（1）对于弥漫性病变不宜在同一次检查中进行两侧肺活检，以防发生双侧气胸。

（2）由于右中叶支气管分支朝向斜裂，易于穿破无痛觉的斜裂脏层胸膜而发生气胸，故应避免取右中叶活检。

（3）对于咳嗽频繁的患者，发生气胸的风险增大，检查前应给予止咳、镇咳治疗。

六、TBLB技术应用时的注意事项

1.术前：准确病灶的定位、了解整个胸部状况和测定术中需要注意的相关距离数据。

2.术中：（1）术中注意确认相应的支气管有无异常。

（2）弥漫性病变尽量不在右中叶、舌叶活检。

（3）避免双侧肺同时活检。

（4）钳夹时如患者胸痛明显，应马上松开活检钳退出，调节深度或变换部位后再活检。

3.术后：留痰检查对肿瘤、结核能增加阳性率，术中同时行支气管黏膜活检可提高结节病等的阳性率。

七、影响TBLB阳性率相关因素与对策

（1）病灶大小病灶越大阳性率越高，通过X线引导可提高阳性率。周围型病灶≤2cm时，活检钳常难以到达病灶部位，导致诊断阳性率下降。

（2）病灶部位及性质位于双上肺叶尖、后段及下叶背段的病灶，因支气管解剖角度以及支气管镜技术上的限制，活检钳不易进入病灶部位，故诊断阳性率较低。恶性病变得阳性率较非恶性病变阳性率要高，但发生肿瘤坏死，形成空洞时TBLB的诊断阳性率降低。

（3）活检次数和活检钳大小对可疑病灶进行多次和重复活检可提高诊断阳性率。一般活检次数为3~6次，少数可达10次。

对于由于病灶位置、大小特殊而采用TBLB技术难于完成的情况下，应及时选择其他有效技术，如CT引导下经皮穿刺技术。

八、我科TBLB联合C型臂透视实例

▲双下肺磨玻璃影，病理证实急性间质炎症

结合临床诊断病毒性肺炎

▲双肺磨玻璃网格纤维条索影

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